Beinþynning
|
Bein er lifandi vefur sem er í stöðugri umsetningu, þ.e. eyðist og nýmyndast. Það eru fyrst og fremst tvær tegundir frumna sem koma að þessu ferli: Osteoblastar sem mynda bein og osteclastar eyða beini. Þessi hringrás á sér stað alla ævi og hvort ferlið um sig er ríkjandi á mismunandi æviskeiðum. Þessi ferli eru undir stjórn hormóna og fleiri þátta svo sem álagi. Jafnvægið getur raskast vegna sjúkdóma og með aldrinum verða ákveðnar breytingar þannig að beineyðing verður ríkjandi. Ýmis lyf geta einnig haft mikilsverð áhrif í átt til beinþynningar. Beinþynning veldur ekki einkennum í sjálfu sér heldur eru vandmálin tengd brotum sem verða við óverulegan áverka - svokölluð lágorkubrot eða beinþynningarbrot. |
|
|
Algengustu beinþynningarbrotin verða í framhandlegg, nærenda lærleggs og í hryggsúlu. Á Íslandi verða yfir 1000 slík brot árlega. Þau verða ekki eingöngu vegna lágrar beinþéttni eða skorts á steinefnum heldur einnig vegna breytinga á byggingu beins (microarchitecture). Beinmassi okkar verður mestur á aldrinum 25-30 ára (Peak Bone Mass) og auk erfða skipta þar máli hormón, lífsstíll og næring. Beinmassi lækkar svo hjá báðum kynjum þegar aldurinn færist yfir. Önnur atriði sem stuðla að auknum líkum á brotum með aldrinum eru til dæmis versnandi jafnvægi og minni styrkur (hrumleiki).
Þetta gerist fyrr og er meira áberandi hjá konum eftir tíðahvörf eins og hefur verið lýðum ljóst lengi. Um það vitnar mynd Gustavs Klimt hér til hægri þar sem greina má þrjú dæmigerð teikn um öldrun og beinþynningu hjá konu (sem eru....). |
Gustav Klimt (1905): The Three Ages of Woman
|
Flokkun beinþynningar
|
Frumkomin
Algengast! tengist fyrst og fremst aldri og eða vöntun á kynhormónum. Oft einnig vöntun á kalsíum og D-vítamíni og því hækkað paratýrín (2° HPT). Afleidd Orsakast af hormóna ójafnvægi, sjúkdómum og/eða lyfjameðferð. |
|
Beinþynning og tíðahvörf kvennaLengi hefur erið vitað að kynhormón eru geysilega mikilvægur þáttur í viðhaldi beinmassa. Á síðustu árum hafa uppgötvast ný efni - hormón - sem taka þátt í að stýra beinmassa með kynhormónum eins og myndbandið hér að neðan útskýrir
Áhættuhópar
Forvarnir
|
Beinþéttni: Bone Mineral Density
Beinmassa eða beinþéttni má mæla í sérstöku tæki. Mælingin byggir á geislun með röntgengeislum og mælir magn steinefna beins í grömmum á fersentimetra. Tæknin kallast DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry). Þessi tækni tekur stuttan tíma (mínútur). Einnig má í tækinu meta lögun beins (morphopmetria) og þannig greina einkennalaus samfallsbrot í hrygg. Líkamssamsetningu má einnig meta með slíku tæki.
En hvað er of lágur beinmassi?Það er afstætt! Eins og fram kemur að ofan er helsti vandinn sem tengist beinþynningu hættan á beinbrotum - það getur því lengi gengið ágætlega að þó viðkomandi sé með gisin bein - svo lengi sem viðkomandi dettur ekki. En líkurnar á brotum aukast eftir því sem beinmassinn er lægri og WHO eða Alþjóðaheilbrigðisstofnunin ákvað að það væri gagnlegt að skilgreina beinþynningu miðað við beinmassa ungra af sama kyni. Sú skilgreining snýst um staðalfrávik frá meðaltali og kallast T-gildi.
Beinmassinn helst að mestu óbreyttur frá því að hámarki er náð upp úr tvítugu og fram að tíðahvörfum hjá konum og fram yfir fimmtugt hjá körlum. Um áttrætt hafa konur tapað 30-50% en karlar um 20-30% af beinmassanum. Augljóslega ná allir því beinþynningu fyrir rest sé ekkert að gert (og lifi fólk nógu lengi). Sjá hér u.þ.b. tölur.
Algengi
beinþynningar í mjöðm og/eða lendhrygg eftir aldri og kyni samkvæmt WHO
skilgreiningu
|
Eins og fram hefur komið er talsverður breytileiki á líkum á brotum milli kynátta. Það þýðir auðvitað að verulegur munur getur verið á milli landa. Hér til hliðar er ný íslensk grein þar sem fram kemur að við 75 ára aldur hafa 36.7% íslenskra kvenna brotið bein á meðan það sama gildir fyrir 21% karla. Í heild voru niðurstöðurnar sambærilegar við tölur frá Skotlandu, Bandaríkjunum, Svíþjóð og Noregi og nýgengi brota hefur lækkað á síðustu áratugum. Smellið á myndina til að lesa greinina í heild.
|
Beinþéttni og áhætta á brotum er samfelld breyta, rétt eins og blóðþrýstingur og blóðfita. Það eru líka ýmsir aðrir þættir sem hafa áhrif á endanlegar líkur á brotum. Því hafa verið settar fram reiknivélar sem hjálpa fólki að átta sig á heildaráhættunni og því hvort það sé þess virði að hefja lyfjameðferð. Myndin hér að ofan er tengill á slíka íslenska reiknivél á íslensku.
|
Lyfjameðferð við beinþynningu
Þó forvarnir séu auðvitað besta lausnin og á ábyrgð heilbrigðisyfirvalda og heilsugæslunnar eru lyflæknar oftast að fást við svæsnari tilfelli beinþynningar og afleiðingar hennar svo sem brot. Þá er samt skynsamlegt að styðjast við áhættureikna og sem meðferðarstig miða mögulega við 20% tíu ára líkur á brotum. Þó ætti alltaf að íhuga vandlega lyfjameðferð hafi einstaklingur þegar hlotið beinþynningarbrot þó beinmassinn sé ekki formlega flokkaður sem beinþynning. Viðmiðin eru einnig lægri ef um er að ræða sjúkdóma eða lyfjameðferð sem þekkt er að því að valda beinþynningu eins og t.d. andhormónameðferð við krabbameinum eða sykursterameðferð (eins og klínískar leiðbeiningar bera með sér).
Verulegar framfarir hafa orðið á undanförnum áratugum hvað lyfjameðferðarmöguleika varðar. Lyfin falla í 2 flokka; annars vegar lyf sem hindra frekara niðurbrot beins en þá verður með tímanum verður þá uppbygging yfirsterkari (antiresoptives). Hins vegar beinuppbyggjandi lyf (anabolic agents) sem beinlínis byggja upp beinin; stuðla að beinmyndun.
Rökin fyrir lyfjanotkuninni eru rannsóknir. Þær eru eins og hefðbundið er miðaðar við lyfleysu þó einnig séu til samanburðarrannsóknir. Það er nokkuð merkilegt að í flestum ef ekki öllum þessum rannsóknum hefur ekki þótt siðferðilega rétt að tryggja ekki kalsíum og D-vítamín hag þátttakendanna. Þetta hefur þótt vera svo borðleggjandi nauðsynlegt (sjá íslensku greinina hér að ofan) að lyfleysuhópurinn oftast fengið viðbætt kalk+D í töfluformi. Það er því mjög áhugavert að sjá undanfarið fjölda samantektargreina sem ekki gátu stutt þessa skoðun. Sjá hér og hér.
Verulegar framfarir hafa orðið á undanförnum áratugum hvað lyfjameðferðarmöguleika varðar. Lyfin falla í 2 flokka; annars vegar lyf sem hindra frekara niðurbrot beins en þá verður með tímanum verður þá uppbygging yfirsterkari (antiresoptives). Hins vegar beinuppbyggjandi lyf (anabolic agents) sem beinlínis byggja upp beinin; stuðla að beinmyndun.
Rökin fyrir lyfjanotkuninni eru rannsóknir. Þær eru eins og hefðbundið er miðaðar við lyfleysu þó einnig séu til samanburðarrannsóknir. Það er nokkuð merkilegt að í flestum ef ekki öllum þessum rannsóknum hefur ekki þótt siðferðilega rétt að tryggja ekki kalsíum og D-vítamín hag þátttakendanna. Þetta hefur þótt vera svo borðleggjandi nauðsynlegt (sjá íslensku greinina hér að ofan) að lyfleysuhópurinn oftast fengið viðbætt kalk+D í töfluformi. Það er því mjög áhugavert að sjá undanfarið fjölda samantektargreina sem ekki gátu stutt þessa skoðun. Sjá hér og hér.
Antiresorptives
Bísfosfónöt (bisphosphonates) eru efni sem hafa verið þekkt lengi og voru áður notuð í þvottaefni og ýmislegt annað til þess að meðal annars minnka kalkútefllingar, mýkja vatn ofl. ofl.. Efnin eru lík kalsíum pýrófosfati og hugmyndin er að eftir að þettta efni sest í beinin, sé það tekið upp af osteoklöstum og týni þær frumur þá tölunni (stýrður frumudauði). Þetta leiði þá til þess að beineyðing minnki sem gefi þá beinmyndun tækifæri á að ná yfirhöndinni. Nú eru til ýmis lyf af þessum flokki, bæði til inntöku um munn og sem innrennsli í æð.
Bísfosfónöt eru fyrstu lyf við beinþynningu eftir að í ljós kom að estrógen meðferð hefur í för með sér fleiri galla en kosti. Þetta á þó ekki við um kynkirtlavanstarf hjá körlum fyrir 50 ára aldur eða hjá konum fyrir ætluð tíðahvörf þar sem eðlilegt þykir að bæta upp viðkomandi kynhormónaskort.
Hvort testósterón sé anabólískt eða antiresorptíft er umræðuefni en það eru vissulega andrógen viðtakar í beini. Einnig er ljóst að testósterón arómatiserast í beini yfir í estrógen og má gera ráð fyrir að áhrif testósteróns séu þannig að einhverju leyti óbein. Kynkirtlavanstarf er algengasta greinanlega orsökin fyrir beinþynningu hjá körlum og í slíkum tilfellum þykir tilhlýðilegt að bæta upp skortinn eins og áður segir. Það er hins vegar ekki það sama og að nota testósterón hjá eldri körlum sem ekki hafa sannanlega afgerandi kynkirtlavanstarf þó testósterón mælist hlutfallslega lágt. Það er mun lengri umræða en möguleiki er á að fara útí hér.
Ný klæðskerasumuð lyf er virkja eða blokka kynhormónaviðtaka hafa verið notuð við beinþynningu. Dæmi um slíkt er raloxifen sem er af flokki SERM lyfja (Selective Estrogen Receptor Modulator) og þetta lyf hefur einnig sýnt sig hafa jákvæð áhrif á lifun eftir brjóstakrabbamein. Annað slíkt lyf er tamoxifen en ábendingin fyrir notkun þess er oftar brjóstakrabbamein. Tibolone er annar klæðskerasumaður steri sem hefur verið notaður við beinþynningu en hefur þann ókost að hafa í rannsóknum aukið líkur á blóðþurrðarslagi.
Denósúmab er einstofna mótefni gegn RANKL og hemur því beineyðingu af völdum osteoclasta. Þetta lyf er talsvert öflugara en t.d. bísfosfónatið alendrónat en að sama skapi miklu dýrara lyf. Það er því alls ekki fyrsta lyf við beinþynningu.
Önnur lyf eins og calcitonin eru ekki sérlega gagnleg hér og nýlega hefur verið lagst gegn því að nota strontíum vegna hættu á alvarlegum aukaverkunum frá hjarta.
Anabolic agents
Paratýrín er hormón sem framleitt er í kalkkirtlum eins og kunnugt er. Ein af alvarlegri afleiðingum af ofvirkni í þessum kirtlum, hvort sem um frumkomið eða afleitt heilkenni er að ræða, er beinþynning. Það kemur því á óvart að afleiður af þessu hormóni eins og teriparatide (PTH 1-34), geti verið beinuppbyggjandi (og reyndar eina beinanabolíska lyfið). En staðreyndin er sú að lyfið reynist mjög öflugt til uppbyggingar á beini. Lykillinn virðist vera að við samfellda ofgnótt eins og í frumkomna heilkenninu (1° hyperparathyroidism) verður beineyðing, á meðan stakar gjafir (teriparatide er gefið einu sinni á dag undir húð) stuðla að aukinni beinmyndun. Þetta lyf er auðvitað enn mjög dýrt og er einungis notað undir vissum kringumstæðum.
Um verkanir lyfja og aukaverkanir nánar hér
Bísfosfónöt (bisphosphonates) eru efni sem hafa verið þekkt lengi og voru áður notuð í þvottaefni og ýmislegt annað til þess að meðal annars minnka kalkútefllingar, mýkja vatn ofl. ofl.. Efnin eru lík kalsíum pýrófosfati og hugmyndin er að eftir að þettta efni sest í beinin, sé það tekið upp af osteoklöstum og týni þær frumur þá tölunni (stýrður frumudauði). Þetta leiði þá til þess að beineyðing minnki sem gefi þá beinmyndun tækifæri á að ná yfirhöndinni. Nú eru til ýmis lyf af þessum flokki, bæði til inntöku um munn og sem innrennsli í æð.
Bísfosfónöt eru fyrstu lyf við beinþynningu eftir að í ljós kom að estrógen meðferð hefur í för með sér fleiri galla en kosti. Þetta á þó ekki við um kynkirtlavanstarf hjá körlum fyrir 50 ára aldur eða hjá konum fyrir ætluð tíðahvörf þar sem eðlilegt þykir að bæta upp viðkomandi kynhormónaskort.
Hvort testósterón sé anabólískt eða antiresorptíft er umræðuefni en það eru vissulega andrógen viðtakar í beini. Einnig er ljóst að testósterón arómatiserast í beini yfir í estrógen og má gera ráð fyrir að áhrif testósteróns séu þannig að einhverju leyti óbein. Kynkirtlavanstarf er algengasta greinanlega orsökin fyrir beinþynningu hjá körlum og í slíkum tilfellum þykir tilhlýðilegt að bæta upp skortinn eins og áður segir. Það er hins vegar ekki það sama og að nota testósterón hjá eldri körlum sem ekki hafa sannanlega afgerandi kynkirtlavanstarf þó testósterón mælist hlutfallslega lágt. Það er mun lengri umræða en möguleiki er á að fara útí hér.
Ný klæðskerasumuð lyf er virkja eða blokka kynhormónaviðtaka hafa verið notuð við beinþynningu. Dæmi um slíkt er raloxifen sem er af flokki SERM lyfja (Selective Estrogen Receptor Modulator) og þetta lyf hefur einnig sýnt sig hafa jákvæð áhrif á lifun eftir brjóstakrabbamein. Annað slíkt lyf er tamoxifen en ábendingin fyrir notkun þess er oftar brjóstakrabbamein. Tibolone er annar klæðskerasumaður steri sem hefur verið notaður við beinþynningu en hefur þann ókost að hafa í rannsóknum aukið líkur á blóðþurrðarslagi.
Denósúmab er einstofna mótefni gegn RANKL og hemur því beineyðingu af völdum osteoclasta. Þetta lyf er talsvert öflugara en t.d. bísfosfónatið alendrónat en að sama skapi miklu dýrara lyf. Það er því alls ekki fyrsta lyf við beinþynningu.
Önnur lyf eins og calcitonin eru ekki sérlega gagnleg hér og nýlega hefur verið lagst gegn því að nota strontíum vegna hættu á alvarlegum aukaverkunum frá hjarta.
Anabolic agents
Paratýrín er hormón sem framleitt er í kalkkirtlum eins og kunnugt er. Ein af alvarlegri afleiðingum af ofvirkni í þessum kirtlum, hvort sem um frumkomið eða afleitt heilkenni er að ræða, er beinþynning. Það kemur því á óvart að afleiður af þessu hormóni eins og teriparatide (PTH 1-34), geti verið beinuppbyggjandi (og reyndar eina beinanabolíska lyfið). En staðreyndin er sú að lyfið reynist mjög öflugt til uppbyggingar á beini. Lykillinn virðist vera að við samfellda ofgnótt eins og í frumkomna heilkenninu (1° hyperparathyroidism) verður beineyðing, á meðan stakar gjafir (teriparatide er gefið einu sinni á dag undir húð) stuðla að aukinni beinmyndun. Þetta lyf er auðvitað enn mjög dýrt og er einungis notað undir vissum kringumstæðum.
Um verkanir lyfja og aukaverkanir nánar hér
